Diagnóstico da Instabilidade Patelofemoral em Crianças e Adolescentes

Precisa de avaliação ortopédica para o seu filho? Entre em contato com o Dr. João Pedro Rocha, ortopedista pediátrico em São Paulo.

O diagnóstico da instabilidade patelofemoral combina três etapas complementares: uma história clínica detalhada, um exame físico minucioso e exames de imagem direcionados. Em crianças e adolescentes, essa avaliação precisa ainda considerar a maturidade esquelética — ou seja, se as cartilagens de crescimento (fises) já estão fechadas ou ainda abertas — porque isso influencia diretamente as opções de tratamento.

Sinais e sintomas da instabilidade patelofemoral

A forma como a instabilidade se manifesta varia bastante entre um primeiro episódio de luxação e quadros de instabilidade recorrente.

Sintomas na luxação patelar aguda (primeiro episódio)

No primeiro episódio, é comum que a criança ou o adolescente relate:

• Dor intensa na região anterior e medial (interna) do joelho, no momento do trauma.
• A sensação de que "algo saiu do lugar e voltou" — muitas vezes a própria patela se desloca e retorna espontaneamente quando o joelho é estendido.
• Inchaço importante do joelho que aparece em poucas horas, decorrente de sangramento dentro da articulação (hemartrose).
• Dificuldade ou incapacidade de apoiar o peso no membro afetado, com marcha claudicante.
• Dor à palpação na borda interna da patela — local onde o Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) costuma se romper.
• Resistência em dobrar o joelho, por dor e medo de nova luxação.

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Sintomas na instabilidade patelofemoral recorrente

Quando já houve mais de um episódio, o quadro costuma incluir:

• Episódios repetidos em que "a patela sai do lugar", muitas vezes com movimento cada vez menor.
• Sensação frequente de instabilidade ou "falseio" do joelho, especialmente ao mudar de direção, girar ou descer escadas.
• Apreensão — o medo de que a patela luxe de novo, levando a criança a evitar determinadas atividades ou esportes.
• Dor anterior do joelho, que costuma piorar ao agachar, subir e descer escadas, correr ou ficar muito tempo sentado (o chamado "sinal do cinema").
• Inchaço intermitente após esforço físico ou após episódios de instabilidade.
• Atrofia ou fraqueza visível do quadríceps, principalmente do Vasto Medial Oblíquo (VMO).
• Estalos ou crepitação durante o movimento, que podem indicar lesão da cartilagem.

Como é feita a avaliação clínica: a importância da história

Uma conversa bem conduzida com a criança e com os pais é fundamental para orientar o restante da investigação. O ortopedista geralmente busca entender:

• Como ocorreu o episódio: houve trauma direto, uma queda, ou um movimento de giro/mudança de direção durante o esporte?
• A patela "saiu do lugar" de fato, ou foi apenas uma sensação de instabilidade sem deslocamento visível?
• Foi o primeiro episódio ou já houve outros? Com qual frequência eles ocorrem?
• Entre os episódios, há dor, sensação de insegurança ou apreensão durante atividades cotidianas e esportivas?
• Existe histórico familiar de instabilidade patelar ou de frouxidão articular?
• Qual esporte a criança pratica, em que nível, e se já houve necessidade de afastamento das atividades?
• Já foram realizados fisioterapia ou tratamentos prévios para o joelho?

Exame físico especializado do joelho

O exame físico deve ser sistemático e sempre comparativo com o joelho do lado oposto, avaliando alinhamento dos membros, presença de inchaço, atrofia muscular e cicatrizes de cirurgias anteriores.

Teste de apreensão patelar

Com o joelho do paciente em cerca de 20 a 30 graus de flexão, o examinador aplica uma leve pressão lateral sobre a patela, simulando o movimento de uma luxação. O teste é considerado positivo quando a criança contrai a musculatura de forma protetora, tenta afastar a mão do examinador ou demonstra medo no rosto. Esse é um dos testes mais específicos para confirmar a instabilidade patelofemoral.

O sinal J

Durante a extensão ativa do joelho, a partir de uma posição flexionada, observa-se o caminho que a patela percorre. Quando esse caminho desenha um trajeto em forma de "J" — com a patela deslocando-se subitamente para fora nos últimos graus de extensão — fala-se em "sinal J positivo". Esse sinal está associado a patela alta, displasia troclear e alterações rotacionais, e sua presença costuma indicar quadros mais complexos.

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Mobilidade e alinhamento da patela

O examinador avalia o quanto a patela pode ser deslocada manualmente para os lados, tanto com o joelho estendido quanto fletido a 30 graus. Mobilidade lateral excessiva sugere frouxidão dos estabilizadores mediais. Também é medido o ângulo Q — formado entre a linha de força do quadríceps e a linha do tendão patelar —, cujo aumento indica uma tendência de "puxar" a patela para fora.

Avaliação do alinhamento dos membros inferiores e da marcha

Com a criança em pé e durante a marcha, é observado o alinhamento dos joelhos (genu valgo ou genu varo), a rotação do fêmur e da tíbia, a posição dos pés (pronação excessiva) e a presença de "valgo dinâmico" — quando o joelho desvia para dentro durante a corrida, o salto ou o agachamento.

Hipermobilidade articular (escala de Beighton)

A escala de Beighton avalia a hiperextensão de articulações como cotovelos, joelhos, polegares e a flexão do tronco. Uma pontuação igual ou maior que 4 em 9 sugere frouxidão ligamentar generalizada, um fator que pode contribuir para a instabilidade patelofemoral e que costuma ser levado em conta no planejamento do tratamento.

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Exames de imagem para instabilidade patelofemoral

Exames de imagem complementam a história e o exame físico, ajudando a identificar os fatores anatômicos de risco descritos na página sobre causas da instabilidade patelofemoral — como displasia troclear, patela alta e aumento da distância TT-TG.

Radiografia

É o exame inicial e deve incluir incidências específicas: uma radiografia com o paciente em pé (para avaliar o alinhamento geral dos membros), uma incidência de perfil em 30 graus de flexão (essencial para avaliar a altura da patela e a morfologia do sulco troclear) e uma incidência axial da patela (que avalia a centralização e a inclinação patelar). Em muitos casos, também é solicitada uma radiografia panorâmica dos membros inferiores, em carga, para uma visão completa do alinhamento.

Ultrassonografia

A ultrassonografia tem papel limitado na avaliação da instabilidade patelofemoral propriamente dita, mas pode ser útil para identificar derrame articular, avaliar o trajeto da patela durante o movimento em alguns casos e investigar lesões de partes moles associadas. Ela é operador-dependente e, em geral, não substitui a ressonância magnética para uma avaliação completa.

Tomografia computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada é especialmente útil para avaliar com precisão a morfologia óssea do sulco troclear, classificar o grau de displasia troclear, medir a distância TT-TG (considerada o exame de referência para essa medida) e avaliar deformidades rotacionais do fêmur e da tíbia, como a anteversão femoral e a torção tibial. Sua principal limitação é não avaliar bem partes moles, como o LPFM e a cartilagem, além da exposição à radiação.

Leia mais sobre: Instabilidade Patelofemoral em Crianças e Adolescentes | Causas e Fatores de Risco

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética é o exame mais completo para a instabilidade patelofemoral, pois avalia tanto estruturas ósseas quanto partes moles em uma única imagem. Com ela é possível visualizar lesões do Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) — presentes em praticamente todos os casos de luxação aguda —, identificar lesões da cartilagem e contusões ósseas (presentes em cerca de 70% das luxações primárias), classificar o grau de displasia troclear, medir a altura patelar e a inclinação patelar, e avaliar as cartilagens de crescimento (fises) em pacientes ainda em desenvolvimento — informação fundamental para o planejamento cirúrgico, quando necessário.

Quando procurar o Dr João Pedro Rocha, especialista em ortopedia pediátrica do joelho

A avaliação com o ortopedista especializado em joelho pediátrico é recomendada sempre que houver:

• Qualquer episódio de luxação da patela — mesmo que ela tenha voltado ao lugar espontaneamente, pois lesões associadas (como na cartilagem ou no LPFM) precisam ser identificadas.
• Sensação recorrente de instabilidade ou "falseio" do joelho, mesmo sem luxação completa.
• Dor anterior do joelho persistente, que não melhora com repouso.
• Apreensão ou medo de praticar esportes por insecurity no joelho.
• Limitação para atividades do dia a dia, como agachar, subir ou descer escadas.
• Inchaço recorrente do joelho após esforço físico.
• Falha de melhora após um programa bem conduzido de fisioterapia por 3 a 6 meses.
• Identificação prévia, em exames de imagem, de displasia troclear, patela alta ou aumento da distância TT-TG.

Crianças e adolescentes merecem atenção especial nessas situações, já que o risco de recidiva e de lesão progressiva da cartilagem é maior nessa faixa etária — e existem ainda anos de crescimento e de prática esportiva pela frente.

Próximos passos

Depois de confirmado o diagnóstico e identificados os fatores anatômicos envolvidos, o próximo passo é definir a melhor estratégia de tratamento — que pode envolver apenas fisioterapia ou, em casos selecionados, cirurgia preservadora do joelho. Na próxima página, explicamos em detalhes as opções de tratamento conservador e cirúrgico, incluindo as técnicas que respeitam as cartilagens de crescimento em pacientes ainda em desenvolvimento.

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